Nguy cơ thâm hụt Quỹ KCB BHYT trên 500 tỷ đồng       

Trưởng phòng giám định BHYT Phùng Kim Quế cho biết: Năm 2017, BHXH Việt Nam giao dự toán cho BHXH thành phố Hải Phòng theo số thu của các đối tượng trên địa bàn thành phố Hải Phòng là 1.586.639 triệu đồng.

Hiện trên toàn thành phố có 58 cơ sở KCB BHYT. Trong đó xếp theo loại hình công lập là 36 cơ sở (30 bệnh viện, 1 Phòng khám đa khoa, 2 Trung tâm y tế, 3 y tế cơ quan), ngoài công lập có 22 cơ sở (5 Bệnh viện đa khoa tư nhân, 17 Phòng khám đa khoa).

6 tháng đầu năm, tổng quỹ KCB BHYT đạt 763 tỷ đồng, số thẻ BHYT xấp xỉ 1.497.308 thẻ. Trong đó, có 1.163.523 lượt người KCB BHYT với tổng chi phí  1.003,304 tỷ đồng (ngoại trú 1.002.838 lượt với số tiền 294,642 tỷ đồng; nội trú 160.685 lượt với số tiền 708,662 tỷ đồng). Do đó thâm hụt quỹ KCB BHYT tạm tính 6 tháng đầu năm 2017 là 239 tỷ đồng.

Qua phân tích đánh giá cho thấy, chi phí KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2017 là 808 tỷ đồng, tăng so với cùng kỳ năm 2016 là 223 tỷ đồng (tăng 38 %).

Toàn thành phố có 46/58 cơ sở bội chi số tiền 123 tỷ đồng. Có 3 đơn vị bội chi trên 10 tỷ là: BVĐK quận Lê Chân, BVĐK quận Ngô Quyền và BVĐK quận Hồng Bàng. 5 đơn vị bội chi trên 5 tỷ gồm: BVĐK huyện Thủy Nguyên, BVĐK huyện Tiên Lãng, BV Đại học Y Hải Phòng, BVĐK huyện Vĩnh Bảo và Phân viện 7… 12 đơn vị bội chi trên 1 tỷ gồm: Viện Y học biển, TTYT quận Kiến An, BVĐK huyện An Lão; BVĐK huyện An Dương, BVĐK Cát Bà.

 Theo lý giải của Trưởng phòng giám định BHYT Phùng Kim Quế, tình trạng bội chi quỹ tăng cao phần lớn do tác động của việc điều chỉnh tăng giá 1.887 dịch vụ y tế do BHYT thanh toán với mức tăng trung bình từ 30-50% theo Thông tư liên tịch số 37/TTLT-BYT-BTC. Ngoài ra còn do tác động của việc thông tuyến KCB; một số nhóm đối tượng có chi phí cao như: HIV, trẻ em dưới 6 tuổi, gia tăng số thẻ BHYT.

Tuy nhiên, còn có nguyên nhân chủ quan về phía cơ sở KCB là chưa phối hợp tốt với cơ quan BHXH trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT. Mặc dù tình trạng này đã được khắc phục nhiều trong năm 2016 nhưng tình trạng lạm dụng quỹ BHYT còn xảy ra ở một số cơ sở sở KCB với các hình thức khác nhau.

Cụ thể, một số cơ sở KCB thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy định để tăng thu từ quỹ BHYT (áp siêu âm Doppler tinh hoàn, mào tinh hoàn hai bên, giá 79.500 thành Siêu âm Doppler tim, van tim, giá 211.000 đồng; phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan, giá theo Thông tư 37 là 2.619.000 đồng, bệnh viện vẫn áp giá cũ là 3.200.000 (phụ lục 1 QĐ1926); phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, giá theo Thông tư 37 là 1.793.000, bệnh viện vẫn áp giá cũ là 3.200.000 (phụ lục 1 QĐ1926).

Một số cơ sở KCB tách một DVKT thành nhiều DVKT để thanh toán như: Tách phẫu thuật thủ thuật như phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo vét hạch tách thành cắt dạ dày riêng và nạo vét hạch riêng; gãy thân 2 xương cẳng chân tách thành gãy xương chày, xương mác riêng…

Hoặc ghi tên một DVKT thành một DVKT khác để thanh toán với giá cao hơn như dịch vụ “Phẫu thuật cắt ruột thừa” ghi thành “Phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc”…

Ngoài ra, vẫn còn tình trạng một số cơ sở KCB kê thêm nhiều giường bệnh so với giường kế hoạch được giao để đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú trong khi nhân lực y tế lại không đủ theo quy định.

Đồng thời, qua kiểm tra, tình trạng bệnh nhân có bệnh án nội trú nhưng không có mặt xảy ra tại một số bệnh viện cho thấy bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú nhưng vẫn được chỉ định vào nội trú để tăng thu tiền giường bệnh. Việc kê thêm giường nội trú chưa được thẩm định điều kiện về cơ sở vật chất, nhân lực làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng điều trị và an toàn của người bệnh đồng thời tăng chi quỹ BHYT không cần thiết – bà Quế nhấn mạnh...

Đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT, hạn chế lạm dụng trong KCB BHYT

Theo Giám đốc BHXH thành phố Nguyễn Ngọc Toan, trước tình trạng bội chi quỹ BHYT 6 tháng đầu năm, dự kiến trong năm 2017, quỹ KCB sẽ bội chi 508 tỷ đồng. Vì vậy BHXH thành phố xác định, việc chỉ đạo quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT BHXH Việt Nam giao là nhiệm vụ cấp bách nhưng vẫn phải  đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Trong đó, tập trung vào những giải pháp cơ bản như: tiếp tục thực hiện tốt các giải pháp nhằm tăng cường công tác giám định, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân KCB BHYT, không để thất thoát quỹ KCB BHYT như: giám định tập trung theo tỷ lệ; phối hợp cơ sở KCB BHYT giám định bệnh nhân ngay từ đầu vào; thực hiện thanh toán theo tháng, quyết toán theo quý; tổ chức nhiều hình thức kiểm tra như tự kiểm tra, kiểm tra liên ngành Sở Y tế-BHXH, kết hợp thẩm định vượt quỹ KCB, chi phí ngoài trần đa tuyến đến, kiểm tra ngược tại nơi cư trú, tăng cường kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT bằng nhiều biện pháp và hình thức khác nhau, phân tích so sánh số liệu, theo dõi tăng giảm các tháng, quý…

Căn cứ kế hoạch chi KCB BHYT BHXH Hải Phòng đã giao chi tiết tới từng cơ sở KCB, BHXH TP phối hợp với cơ sở KCB BHYT kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT, đề nghị cơ sở KCB có giải pháp chỉ định hợp lý DVKT, thuốc, VTYT cho người bệnh có thẻ BHYT nhằm sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT có hiệu quả…

          Bùi Hạnh

• Hội thi tuyên truyền viên về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế năm 2017
• Từ 1/6, áp dụng giá viện phí mới cho người không có bảo hiểm y tế
• Bảo hiểm xã hội thành phố: Phấn đấu bàn giao hết sổ BHXH trong năm 2017
• Gần 1,6 triệu người tham gia bảo hiểm
• Bảo hiểm xã hội thành phố: Phấn đấu bàn giao hết sổ BHXH trong năm 2017
• Phủ rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Nhiều cách làm hay, thiết thực