Đối với các cơ sở KCB,tình trạng trục lợi phổ biến nhất là chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật; lựa chọn loại thuốc đắt tiền, giá cao hoặc dùng các loại thuốc hỗ trợ không cần thiết, gây lãng phí lớn cho quỹ. Sử dụng vật tư y tế không phù hợp, kê đơn nhiều thuốc để “câu” bệnh nhân, chưa thực hiện đúng phương châm “đúng người, đúng bệnh, đúng thuốc”; bác sĩ tại nhiều BV thực hiện dịch vụ kỹ thuật khi chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt; chỉ định vào nội trú rộng rãi và kéo dài ngày nằm viện…

Không chỉ các bệnh viện, nhiều người dân cũng thông qua việc đi khám và lấy thuốc thanh toán bằng BHYT nhiều lần trong tháng để tư lợi. Cơ quan chức năng đã phát hiện những trường hợp người dân đi khám trên 10 lần trong 1 tháng, có ngày đi khám 2-3 lần ở những bệnh viện khác nhau…

Tuy hành vi lạm dụng, trục lợi đã được nhận diện và nhiều trường hợp đã bị từ chối thanh toán như nêu trên, nhưng để ngăn ngừa, chấm dứt tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đang là bài toán khó đối với ngành BHXH. Theo các chuyên gia, khó khăn nhất trong việc giải quyết tình trạng lạm dụng quỹ BHYT là chưa thống nhất được khái niệm thế nào là lạm dụng dịch vụ y tế, trên cơ sở quyền lợi của người bệnh. Hiện nay, nhiều trường hợp tranh cãi khi bác sĩ cho rằng chỉ định của mình là cần thiết nhưng cơ quan BHXH lại khẳng định: không. Thêm vào đó, cán bộ giám định có trình độ y, dược hiện còn quá mỏng, khó đánh giá tính hợp lý hay không của chỉ định điều trị, nhất là những chỉ định ít được thực hiện….

Bên cạnh các giải pháp mang tính kỹ thuật, nhiều kẽ hở, bất cập về cơ chế, chính sách cũng được các chuyên gia trong ngành đề xuất điều chỉnh để tạo “cây gậy” pháp lý kiểm soát chặt chẽ hoạt động này. Đã đến lúc, cần có một tổ chức đánh giá độc lập về chất lượng dịch vụ y tế và có lạm dụng trong chỉ định của cơ sở y tế, thay vì được đánh giá bởi chính cơ sở cung cấp dịch vụ như hiện nay. Giám sát trên cơ sở khoa học, khách quan và kết quả đánh giá có tính bắt buộc các bên liên quan phải tuân theo. Giải pháp này nhiều nước đã thực hiện, có thể là một tổ chức đánh giá độc lập hoặc là một bệnh viện độc lập làm đối chứng cho các chỉ định. 

Một bất cập khác trong chính sách cần sửa là phương thức chi trả BHYT theo phí dịch vụ (tức là thanh toán BHYT dựa trên chi phí thực tế của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh) và thu nhập của cán bộ y tế dựa trên số tiền được thanh toán đó từ quỹ BHYT. Để có thu nhập cao, cán bộ y tế sẽ có nguy cơ tăng các chỉ định cho người bệnh. Do đó, cần sửa đổi phương thức chi trả chi phí KCB và nên trả lương, thưởng cho cán bộ y tế theo chất lượng, hiệu quả công việc…

Việt Nam đang thực hiện mục tiêu đến năm 2020 có 90% dân số tham gia BHYT. Cùng với việc tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, thiết nghĩ đã đến lúc các cấp, ngành chức năng cần đưa ra các giải pháp hữu hiệu nhằm đẩy lùi thực trạng trục lợi BHYT, nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ở cả hệ thống cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước và tư nhân.

Bùi Hạnh