Tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT…

Theo Quyền Giám đốc BHXH TP Nguyễn Thị Lộc, tính đến hết tháng 5-2019, toàn thành phố có 1.751.516 người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 86,35% dân số. Hiện BHXH TP đang ký hợp đồng với 61 cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố để phục vụ công tác KCB đối với người dân thành phố.

Để tăng cường quản lý và kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB, giữa cơ quan BHXH TP và Sở Y tế đã có sự phối hợp chặt chẽ trong việc triển khai công tác. Cụ thể, căn cứ nguồn kinh phí chi KCB BHYT được Chính phủ giao, BHXH TP đã chủ động phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu với UBND TP thực hiện phân bổ nguồn kinh phí chi KCB BHYT tới từng cơ sở KCB BHYT. Việc phân bổ nguồn kinh phí chi KCB BHYT được thực hiện công khai, minh bạch trên cơ sở tính tỷ lệ chi phí KCB BHYT phát sinh năm trước của cơ sở KCB so với tổng số chi phí KCB BHYT của toàn thành phố đã được cơ quan BHXH TP thẩm định, quyết toán. Qua đó không làm gián đoạn, ách tắc việc tổ chức KCB của các cơ sở y tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

BHXH TP tăng cường phối hợp với cơ sở KCB nhằm quản lý Quỹ KCB BHYT hiệu quả

Ngoài ra, dựa trên khả năng cung cấp dịch vụ y tế về trang thiết bị, nhân lực của các cơ sở KCB, hai đơn vị còn thống nhất việc phân bổ thẻ KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB. Bảo đảm các đối tượng tham gia BHYT đều được đăng ký KCB ban đầu thuận lợi gần nơi cư trú hoặc công tác.

Tuy nhiên, theo Quyền giám đốc BHXH TP Nguyễn Thị Lộc, trong quá trình phối hợp thực hiện vẫn còn hiện tượng một số cơ sở KCB BHYT chỉ định dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp với tình trạng bệnh tật của người bệnh, hoặc sử dụng thuốc chưa đúng theo hướng dẫn điều trị, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú còn cao, chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú tại Hải Phòng còn cao hơn một số tỉnh lân cận. Đặc biệt chi phí KCB của người có thẻ BHYT đi KCB ở tuyến trên còn khá cao làm ảnh hưởng đến nguồn kinh phí được sử dụng ở  tuyến dưới…

Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH thành phố) Phùng Thị Kim Quế dẫn chứng: Năm 2018, Chính phủ giao nguồn kinh phí chi KCB BHYT của Hải Phòng là 2.125,068 tỷ đồng. Tuy nhiên, chi phí KCB BHYT phát sinh do các cơ sở KCB BHYT đề nghị là 2.225,813 tỷ đồng, vượt 4,74% so với nguồn kinh phí KCB BHYT được giao.

Năm 2019, Chính phủ giao nguồn kinh phí chi KCB BHYT của Hải Phòng là 1.864,7 tỷ đồng (không tính chi phí KCB BHYT đi ngoại tỉnh). Tính đến hết quý I, chi phí KCB BHYT phát sinh của người có thẻ KCB tại cơ sở KCB là 424,7 tỷ đồng, bằng 22,78% nguồn kinh phí được giao...

Quyền giám đốc BHXH Nguyễn Thị Lộc cho biết, trong quá trình phối hợp công tác, hai ngành BHXH và Y tế luôn có sự trao đổi, rà soát để thống nhất trong giải quyết công việc. Nhất là những vấn đề phát sinh, vướng mắc trong quyết toán và quản lý quỹ KCB BHYT.

Với số kinh phí vượt dự toán của năm 2018, BHXH TP đã phối hợp với cơ sở KCB giám định, thẩm định, xác định nguyên nhân khách quan gây vượt dự toán, tổng hợp báo cáo UBND TP và BHXH Việt Nam để tổng hợp báo cáo Chính phủ.

Trong năm 2019, BHXH TP đã thực hiện giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT quý I giảm trừ 3,5 tỷ đồng những chi phí chưa phù hợp. Cụ thể, qua giám định tự động trên phần mềm đã loại trừ các chi phí KCB BHYT không đúng quy định với số tiền 281,7 triệu. Thực hiện giám định theo tỷ lệ trên 216.051 hồ sơ và giảm trừ các chi phí KCB BHYT không đúng quy định (trừ tiền giường sai phân loại theo Thông tư 50/2014, trừ xét nghiệm HBA1C theo điều kiện trong Thông tư 35/2016, xét nghiệm không có chỉ định của bác sỹ, áp giá phẫu thuật, thủ thuật sai…) số tiền 3,223 tỷ đồng.

Ngoài ra, BHXH TP còn đang thực hiện giám định theo chuyên đề (thanh toán tiền vật tư y tế cơ sở KCB BHYT theo thực tế sử dụng, kéo dài ngày điều trị, chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rộng rãi, dùng thuốc giá cao…). Qua giám định chuyên đề nếu có phát sinh những chi phí không phù hợp sẽ thực hiện loại trừ...

…Nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân

Bà Lộc chia sẻ: Thực tiễn cho thấy, công tác quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT hiện đang phải đối mặt với áp lực rất lớn. Nhất là khi giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế đã được áp dụng tại tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc trong khi mức đóng BHYT không tăng. Do vậy chúng tôi luôn chú trọng công tác quản lý chi phí, luôn phối hợp với cơ sở KCB hạn chế tối đã tình trạng chỉ định rộng rãi các chi phí KCB BHYT.

Bên cạnh việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT, kết nối liên thông dữ liệu và tổ chức giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, chúng tôi còn tích cực thực hiện giám định trực tiếp thông qua việc kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, việc sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án, kiểm tra bệnh nhân tại nơi cư trú…

BHXH TP tăng cường phối hợp với cơ sở KCB nhằm quản lý Quỹ KCB BHYT hiệu quả

Bên cạnh nỗ lực của ngành, chúng tôi còn tăng cường sự phối hợp với Sở Y tế trong thực hiện kiểm tra và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; kịp thời giải quyết khó khăn, vướng mắc phát sinh thông qua việc thường xuyên trao đổi thông tin, cùng nhau bàn bạc thống nhất phát hành những văn bản hướng dẫn liên ngành trong việc thực hiện khám, chữa bệnh BHYT để chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện. Những nội dung vướng mắc không giải quyết được thì cùng phối hợp báo cáo UBND TP xem xét.

Điều đáng ghi nhận là thời gian qua, bên cạnh nỗ lực của cơ quan BHXH TP cũng ghi nhận sự phối hợp tích cực của các cơ sở KCB BHYT trong việc thực hiện thuyết minh các nguyên nhân gây vượt nguồn kinh phí KCB BHYT. Bởi thực ra, thông qua việc tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB, hạn chế tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT, mục tiêu cao nhất mà cơ quan BHXH chúng tôi hướng tới là nhằm hạn chế tối đa chỉ định rộng rãi trong KCB BHYT dẫn đến không đảm bảo đủ nguồn kinh phí KCB BHYT, làm ảnh hưởng đến quyền lợi được hưởng của người có thẻ BHYT khi đi KCB – bà Lộc nhấn mạnh...

Bùi Hạnh