Phóng viên: Xin ông cho biết cụ thể nội dung chỉ đạo mới của BHXH VN đối với công tác thanh toán trực tiếp KCB BHYT trong năm 2019?

Phó Chánh văn phòng BHXH TP Hải Phòng Tô Nhật Thành trả lời phỏng vấn Báo An ninh Hải Phòng

Ông Tô Nhật Thành: Để thống nhất trong thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo quy định tại Nghị định số 146 của Chính phủ, BHXH VN vừa ban hành Công văn số 141/BHXH-CSYT về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT. Theo đó, các trường hợp thanh toán trực tiếp gồm:

- KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT gồm các trường hợp: cấp cứu; KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

- KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT.

- Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

- Các trường hợp khác sẽ theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Phóng viên: Vậy những quy định về mức thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp KCB BHYTcụ thể thế nào, thưa ông?

Ông Tô Nhật Thành: Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể như sau:

1. KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT: Người dân KCB tại đây trong trường hợp cấp cứu sẽ thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương thì thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương thì sẽ thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đã không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương sẽ thanh toan theo chi phí thực tế trong phạm vị hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2.KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

3.Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB. Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

4. Các trường hợp khác sẽ thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Người dân đến giao dịch tại cơ quan BHXH thành phố

Phóng viên: Vậy trong việc thanh toán trực tiếp KCB BHYT có những thuận lợi gì đối với người dân, thưa ông?

Ông Tô Nhật Thành: Cơ quan BHXH sẽ thực hiện tiếp nhận hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp theo quy định như sau:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

 Hồ sơ bao gồm: Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân (các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác); Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán. Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm: Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ, đối với những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ. Trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Điểm đáng lưu ý là cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. Đây là một điều kiện thuận lợi để người tham gia BHYT được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT theo quy định. 

Bùi Hạnh thực hiện